dossier enfant administratif | Francas Du Pas De Ca

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DOSSIER D'INSCRIPTION - CENTRE DE LOISIRS
Février 2025

Un dossier par enfant

Prénom de l'enfant

Nom de famille

Garçon

Fille

Date de naissance

L'enfant suit-il un traitement médical *

OUI

NON

classe fréquentée

Mon enfant est scolarisé sur la commune *

OUI

NON

L'enfant suit-il un régime alimentaire *

OUI

NON

L'enfant est-il :

Asthmatique

Allergie médicamenteuse

Alergie alimentaire

L'enfant porte

des lunettes

des lentilles

prothése.s dentaire.s

appareil auditif

Responsable légal de l'enfant

identité

Mère

Père

Tuteur légal

Famille d'accueil

N°, rue

CP et Ville

Téléphone 1

Téléphone 2

E-mail

E-mail confirmation

Je soussigné.e (Nom et Prénom du responsable légal)

Responsable de l'enfant (NOM et Prénom)

Accepte que l'inscription de mon enfant se fasse par l'intermédiaire de ce formulaire en ligne

J’atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur

Atteste que mon enfant est à jour de ses vaccins. Conformément aux dispositions du code de la santé publique, l’admission d’un mineur en Accueil Collectif est subordonnée à la présentation d’un document attestant de sa situation au regard des obligations vaccinales. Si les représentants légaux d’un mineur ne sont pas en mesure de produire un document attestant du respect de ses obligations, l’organisateur est fondé à opposer un refus d’inscription. Code de l’Action Sociale et des Familles Art 227-7 Code de la santé publique Article L.311-1 et suivants

En cochant cette case, vous attestez la conformité des renseignements portés sur ce formulaire

M’engage à tenir informé la direction de tous changements concernant l’état de santé de mon enfant

J’autorise mon enfant à participer à la vie du centre de loisirs éducatif, aux activités proposées et aux sorties à la journée

J’autorise le responsable du centre de loisirs éducatif à prendre toutes mesures (traitement médical hospitalisation, Intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de mon enfant, j’atteste que mon enfant est à jour de ces vaccins

Vous acceptez de façon libre, éclairée et univoque que l’ensemble des données à caractère personnel vous concernant et concernant votre enfant feront l’objet d’un traitement par l’association départementale des Francas du Pas de Calais

J’autorise mon enfant mineur à quitter le centre de loisirs seul *

OUI

NON

Attestation d'assurance

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Importez un fichier pris en charge (max. 15 Mo)

Copie Carnet de Vaccination (page des vaccins uniquement)

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Importez un fichier pris en charge (max. 15 Mo)

date

Votre signature

Association Départementale des Francas du Pas de Calais

24 Rue du Général de Gaulle – BP 50059 - 62 223 Saint Laurent Blangy Cedex –Tél 03 21 55 10 10 - E-mail : francas62@wanadoo.fr

Membre de la fédération nationale des Francas, fédération laïque de structures et d’activités éducatives, sociales et culturelles. Reconnue d’utilité publique. Complémentaire de l’Enseignement public et agréée par les ministères de l’Éducation nationale et de la Jeunesse.

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