Mercredis Haisnes | Francas Du Pas De Ca

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CENTRE DE LOISIRS MERCREDIS - HAISNES

! ATTENTION !

Pour les enfants pas inscrits au mercredi, inscription uniquement en ligne et obligatoire !

Pour les enfants déjà présents, le prolongement se fera directement auprès de la direction ! Pas de dossier à remplir !

Les règlements se font auprès de la direction du centre de loisirs le premier jour de présence de la période de référence !.

DOSSIER D'INSCRIPTION CENTRE DE LOISIRS DU MERCREDIS

Un dossier par enfant

Prénom de l'enfant

Nom de famille

Garçon

Fille

Date de naissance

classe fréquentée

L'enfant suit-il un traitement médical *

OUI

NON

L'enfant suit-il un régime alimentaire *

OUI

NON

L'enfant est-il :

Asthmatique

Allergie médicamenteuse

Alergie alimentaire

L'enfant porte

des lunettes

des lentilles

prothése.s dentaire.s

appareil auditif

Responsable légal de l'enfant

identité *

Mère

Père

Tuteur légal

Famille d'accueil

Sélectionnez une adresse

Téléphone 1

Téléphone 2

E-mail

E-mail confirmation

Je soussigné.e (Nom et Prénom du responsable légal)

Responsable de l'enfant (NOM et Prénom)

Accepte que l'inscription de mon enfant se fasse par l'intermédiaire de ce formulaire en ligne

Autorise la direction à prendre toutes mesures rendues nécessaires à la bonne santé de mon enfant

Atteste que mon enfant est à jour de ces vaccins

En cochant cette case, vous attestez la conformité des renseignements portés sur ce formulaire

M’engage à tenir informé la direction de tous changements concernant l’état de santé de mon enfant

Vous acceptez de façon libre, éclairée et univoque que l’ensemble des données à caractère personnel vous concernant et concernant votre enfant feront l’objet d’un traitement par l’association départementale des Francas du Pas de Calais.

date

Votre signature

Inscription enregistrée - merci de vous rapprocher de la direction de l'accueil du Mercredi

Association Départementale des Francas du Pas de Calais

24 Rue du Général de Gaulle – BP 50059 - 62 223 Saint Laurent Blangy Cedex –Tél 03 21 55 10 10 - E-mail : francas62@wanadoo.fr

Membre de la fédération nationale des Francas, fédération laïque de structures et d’activités éducatives, sociales et culturelles. Reconnue d’utilité publique. Complémentaire de l’Enseignement public et agréée par les ministères de l’Éducation nationale et de la Jeunesse.

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